Philadephia: Premio S.R.H.O. “Sbarro Health Research organization lifetime achievement award”al luminare della medicina partenopeo Giulio Tarro

PHILADELPHIA – Dagli Stati Uniti arriva la notizia del conferimento del premio S.H.R.O “. “Sbarro Health Research organization lifetime achievement award” di Philadelphia, al luminare della medicina partenopeo prof. Giulio Tarro “per il lo straordinario contributo nei campi della medicina e nella ricerca biomedica”.
Il ricercatore virologo, -primario emerito dell’ Azienda Ospedaliera “D. Cotugno”, (NA); Chairman della Commissione sulle Biotecnologie della Virosfera, WABT - UNESCO, Parigi; adjunct Professor College of Science and Technology, Temple University, Philadelphia e presidente della Fondazione Teresa & Luigi de Beaumont Bonelli per le ricerche sul cancro- da anni impegnato a debellare il male del secolo, vanta significative ricerche quali: le responsabilità virali nel determinismo dei tumori, Herpes virus e tumori nell’uomo; proprietà immunogene di un complesso antigenico estratto da materiale neoplastico; Aids, indagini di laboratorio applicate su alcune categorie di soggetti e rapporti con virus dell’epatite; la scoperta del TLP (Tumor Libearated Protein) ed il suo potenziale per le diagnosi e le terapie.

DICHIARAZIONE SULLA “CELLULA ARTIFICIALE”

La straordinaria scoperta di questi giorni, annunciata da Craig Venter, non è alcun attacco alla sacralità della vita, ma rappresenta un grosso passo in avanti dal punto di vista tecnologico, sebbene concettualmente non è tanto distante da quello che a partire dagli anni 80 hanno e continuano a fare tutti i ricercatori.
Il Dna artificiale inserito in un micoplasma potrebbe rappresentare la chiave di volta per portare
l’ informazione giusta per correggere per esempio un difetto genetico. Creare organismi artificiali per produrre energie alternative e disinquinare l’ ambiente sono obiettivi ancora da fantascienza, ma quali reali implicazioni si potranno avere in medicina?
Senz’altro un’ importante svolta nella terapia genica, ma malattie come il cancro o gli stessi trapianti sono ancora troppo complessi per beneficiare di questa scoperta. Il cammino per realizzare una medicina personalizzata risulta ancora arduo e lungo.

Giulio Tarro

INFLUENA A - H1N1

COSÌ SI DIFFONDE IL VIRUS

Ho letto con attenzione l’ articolo del Prof. Mario Santangelo, assessore regionale della Sanità, sulla Repubblica del 7 u.s. Se da una parte posso senz’altro condividere il suo apprezzamento sul personale dell’ Ospedale Cotugno, non sono per niente d’accordo sulle sue osservazioni che riguardano la sindrome influenzale originata da un nuovo virus di origine suina. Mi spinge a scriverLe quanto detto nel recente passato dal Prof. Michael Osterholm, direttore del Centro per la Ricerca e la Politica delle Malattie Infettive dell’ Università del Minnesota, in occasione dell’ epidemia da virus dell’ influenza aviaria H5N1 “dopo che insorge la pandemia molti scienziati saranno ritenuti responsabili per quello che hanno fatto o non hanno fatto per prevenirla”. Il Prof. Mario Santangelo ancora una volta tira in ballo “ragioni che non sono scientificamente documentabili” per l’ aumento d’ incidenza (e di mortalità) a Napoli ed in Campania come il freddo, la concentrazione demografica e addirittura la giovinezza della nostra popolazione, incorrendo a questo punto in un grossolano errore perché fa risalire all’ assenza di anticorpi “in quanto non venuti a contatto con l’ Asiatica del ’58 o con l’ Hong Kong del ’68, pandemie entrambe determinate da virus che avevano analogie” (?) “con l’ H1N1”. Mi permetto adesso ricordare alcune nozioni elementari sui virus influenzali.
L’ influenza ha origine da animali volatili, genericamente acquatici, per poi passare all’ uomo attraverso il “salto” nei maiali. La promiscuità (non certo quella erroneamente attribuita dal Vice Ministro Fazio ai Napoletani) degli allevamenti, come è in uso in Asia, determina questo passaggio e poi la diffusione. Hanno avuto così origine l’ influenza Spagnola (1918, H1N1), l’ Asiatica (1957, H2N2), quella di Hong Kong (1968, H3N2) e così via fino a quella attuale, la nuova influenza di origine suina (2009, H1N1). Le persone meno giovani presentano anticorpi diretti verso i virus con i quali sono venuti a contatto con il progredire dell’ età. Ogni contatto successivo con un virus influenzale di tipo A comporta non solo la produzione di anticorpi specifici, ma anche un aumento di quelli diretti verso il tipo virale responsabile della prima infezione influenzale del soggetto ( “peccato antigenico originario”).
Affinché un tipo di virus influenzale abbia un’ ampia distribuzione, le sue caratteristiche devono far sì che esso sfugga alla neutralizzazione da parte degli anticorpi dell’ ospite e della popolazione circostante. Così le manifestazioni epidemiche si potranno verificare con quei virus che si adattano alle carenze anticorpali della popolazione. Pertanto le variazioni dei virus influenzali A possono essere concepite in senso unitario, nell’ ambito di un principio e di uno svolgimento evoluzionistico, detto “ immunological drift” o sterzata immunologica.
L’ immunizzazione verso un determinato virus, diffuso in una determinata epoca, comporta progressivamente una crescente difficoltà alla sua ulteriore diffusione e crea il vantaggio selettivo, per una qualche variante del virus, di moltiplicarsi e diffondersi. Come risultato di ciò, poco dopo l’ apparizione di un nuovo tipo, le vecchie forme scompariranno e la nuova famiglia diverrà dominante per un periodo che in linea generale copre 10-20 anni, nel quale si assiste, per la comparsa di mutazioni, alla suddivisione in vari sottotipi virali.
Quindi il virus influenzale A mostra una capacità ed un ‘attitudine alla sopravvivenza che si articola sulla comparsa di nuove forme virali che consentono al virus di diffondersi facilmente attraverso popolazioni non ancora immuni ai nuovi tipi virali. Esiste un rischio potenziale di ricombinazione genetica con virus influenzali umani (e non aviari come si legge dai “non addetti ai lavori”) già circolanti che potrebbe esitare in una variante virale capace di una trasmissione da uomo a uomo di tipo aggressivo e più dannosa. Non si giustifica una sindrome da panico che spesso avviene attraverso una cattiva informazione o una scarsa conoscenza del fenomeno. Quindi nessun allarmismo perché il numero delle vittime è decisamente inferiore ad altre forme influenzali. In quest’ultimo riscontro sono pienamente d’accordo con il Prof. Santangelo.
Da Repubblica Edizione Napoli del 10 novembre 2009.
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........continua parte non pubblicata
Per quanto riguarda infine il “caso Napoli” non posso che ribadire quanto da me affermato e dal vostro giornale pubblicato nei giorni scorsi (il 3 u.s.) sia nelle pagine nazionali (pag. 4) che sulla cronaca di Napoli (intervista di Irene De Arcangelis): dal momento che si è osservato un aumento di mortalità a Napoli per questa epidemia, si è creato un certo panico per questa apparente stranezza in Campania. Anzitutto dobbiamo sapere che il laboratorio di virologia del Cotugno fa parte della rete di sorveglianza sul virus influenzale come unico centro riconosciuto dal Ministero della Salute per la nostra regione: questo permette di effettuare il test per la nuova influenza A/H1N1 e di correlare la diagnosi con i casi ricoverati, quelli ambulatoriali, e soprattutto con tutti i casi gravi che vengono portati, spesso in fase terminale, allo stesso ospedale. Pertanto è ragionevole ipotizzare che per molti decessi registrati nel frattempo altrove, e ci riferiamo ovviamente ad altre regioni, non vi sia la stessa capacità e possibilità di correlare la diagnosi virologica alla causa di morte soprattutto quando il virus influenzale agisce come cofattore.
Al contrario del Sindaco Rosa Russo Iervolino che non sa spiegarsi “che cosa stia succedendo qui”, ovviamente non è settore di sua competenza, il problema dell’ eccesso di diagnosi si risolve nel fatto che la definitiva etichetta di influenza A H1N1 viene data a molti pazienti diagnosticati in laboratorio che altrimenti non si sarebbero dimostrati effettivamente così affetti. Questo fenomeno detto di Will Rogers, è ampiamente conosciuto da quando è stato studiato per il Q.I. (quoziente intellettivo) degli abitanti dell’ Oklahoma migrati in California, e poi riferito a tanti altri aspetti che inducono a false interpretazioni delle osservazioni statistiche.
In conclusione ancora una volta in un problema così importante come quello della salute, manca l’ autorevolezza scientifica a livello nazionale, regionale e locale, perché come è costante nel nostro paese la professionalità non paga.

Prospettive nella terapia immunologica del cancro
Proprietà immunogene di un complesso antigenico estratto da materiale neoplastico (TLP)
Rivista: Journal Cellular Physiology, 221: 26-30, 2009

Ricerche effettuate
Da tempo la lotta contro il cancro sta vedendo oltre ai tradizionali strumenti chemioterapici, radiologici e chirurgici, l'utilizzo dell’ iimunoterapia. In questo senso di particolare interesse risultano i nuovi approcci della terapia immunologica, mediante l'impiego di farmaci che restaurino le riduzioni dell'immunità (causata dal cancro e/o dalle cure citostatiche fisiche e farmacologiche) e l'uso di interferone oppure cellule killers attivate in presenza di interleuchina-2. Un altro campo dell'immunoterapia dei tumori che si sta rivelando fecondo e quello dei markers antitumorali.. Il lavoro che il gruppo dei ricerca del prof. Giulio Tarro svolta con il centro del prof. Pederzini di Mantova ha avuto come obbiettivo di ricerca un antigene neoplastico (siglato TLP) sufficientemente immunogenico per indurre nel canceroso uno stimolo encolitico specifico efficace, studiando nel contempo la possibilità di creare nel paziente una certa permissività allo stimolo antigenico. Queste ricerche hanno portato ad importanti risultati quali la scoperta della TLP (proteina liberata da tumori umani) (Brevetto Europeo n. 88830058.9,/ 1998 The Hague) e l’ applicazione di patente europea (M. RM92A 000506/1992) per peptidi sintetici dell'antigene del carcinoma polmonare.

Sintesi delle ricerche
Le correnti di ricerca hanno oggi dimostrato inequivocabilmente la presenza di antigeni associati a tumore (TAA) responsabili: dell'induzione di anticorpi specifici; di reazioni di ipersensibilità ritardata; della blastizzazione dei linfociti periferici di ammalati trattatati con TAA autologo ed omologo già precedentemente sensibilizzati; della mancanza di blastizzazione di linfociti di individui sani e di individui cancerosi che non siano stati pretrattati con lo stesso antigene. Sulla base delle esperienze ripone e lecito pensare che il TLP, in quanto immunogeno e mitogeno specifico e, infine in quanto elemento della dotazione antigenica della cellula neoplastica, possa essere valido per approcci di immunoterapia del cancro.
Le sostanze sono originate da due distinti tessuti tumorali (carcinoma polmonare -TLP1- e carcinoma del colon -TLP2-) distinzione fatta per aumentare le possibilità di congruità delle proteine atipiche nel soggetto affetto con quelle presenti nel preparato. Molti anni di lavoro sono stati spesi prima di individuare i parametri essenziali dell'antigene TLP e successivamente per verificare la sua efficacia come sostanza terapeutica anticancro attraverso la via della stimolazione del sistema immunitario di cui 1 organismo è naturalmente dotato. Il TLP è costituito da lipoglicoproteine "solubili", misura tra 48,1 -61 Angstrom, ha un punto isoelettrico inferiore a 7.0 e presenta un peso molecolare di 214.000 dalton polimero costituito da monomeri di circa 54.000 dalton di cui è stata analizzata prima la costituzione aminoacida e quindi ottenuta la sequenza II TLP o proteina liberata da tumore è un antigene derivato da masse tumorali asportate chirurgicamente estratte biochimicamente, isolato, purificato. Di recente gli epitopi o parti prostetiche degli stessi antigeni sono state sequenziale per quanto riguarda alcuni tumori polmonari. Una ricerca analoga è stata fatta per i tumori del colon mentre altre ricerche si stanno occupando di tumori urogenitali. Successivamente sono stati ottenuti peptidi sintetici utilizzando i dati di sequenza per le proteine studiate in precedenza e sono stati preparati anticorpi policlonaili nei riguardi di questi antigeni. In conclusione sono stati ottenuti l'analisi strutturale dell'antigene del carcinona polmonare ed è stato sviluppato un anticorpo nei riguardi di quest’ antigene con cui si può prospettare lo sviluppo di una metodica diagnostica per l'antigene polmonare connesso con i tumori utilizzando gli antisieri già esistenti con l'obiettivo di una diagnosi precoce del tumore polmonare. Inoltre gli antigeni sia purificati che ottenuti per sintesi possono essere utilizzati nell'immunoterapia specifica attiva con protocolli già prestabiliti, ottenendo come traguardo sostanze immunogene direttamente dai tumori ovvero prodotti mediante ingegneria genetica. L’identificazione della sequenza aminoacidica è frutto della collaborazione con il prof. Giulio Tarro dell'Istituto Sbarro di Filadelfia (USA). L'analisi strutturale dell'antigene del carcinoma del polmone e stata condotta con successo ottenendo informazioni sulla sequenza aminoacida. II razionale che ha portato all'identificazione del frammento peptidico descritto, come un epitopo dell'antigene del carcinoma polmonare, ha preso lo spunto da una ricerca condotta dal prof. Tarro sulla purificazione e caratterizzazione dell'antigene del carcinoma polmonare (TLP) osservando che non era possibile ottenere anticorpi monoclonali immunizzando topi con le proteine intatte. Si sono costruiti, quindi, peptidi sintetici come antigeni per preparare anticorpi diretti verso siti specifici basandosi sull'informazione della sequenza parziale ottenuta. Dal momento che la proteina è espressa nel carcinoma polmonare, la produzione di anticorpi diretti verso questo antigene porta ad utilizzare un test di screening nei riguardi di estratti polmonari crudi, cioè verso l'antigene proteico e prospetta la preparazione di una "cDNA library" dal materiale tumorale.

Giulio Tarro
Chairman Comitato Biotecnologie e Virosfera UNESCO
Bioetica e Sport
Relazione al Convegno “Sport giovanile aspetti medici e sociali”
Marano di Napoli, 29 maggio 2009

“Muoversi è libertà”: ogni giorno, in mille luoghi del pianeta, correre, giocare, allenarsi, disputare una partita, significa anche affermare la libertà e il diritto fondamentale al movimento, o utilizzare il gesto sportivo per rivendicarli. Muoversi per sentirsi liberi. In qualche caso è come se il gesto sportivo offrisse ai giovani la possibilità di esprimersi in una lingua “diversa” che consenta di comunicare con il mondo e di realizzarsi. Lo sport è considerato tra i giovani una delle ruote più importanti per lo sviluppo della vita, svolge un ruolo importantissimo nella formazione, nello sviluppo e nell’educazione, per molti esso è un’opportunità con cui tenere in allenamento il fisico e la mente, per altri ancora una guida educativa molto importante. Lo sport è legato alle passioni, si sceglie senza mezzi termini chi sostenere fino all’ultimo, chi seguire con il fiato sospeso; ogni disciplina sportiva ha intorno una massa di tifosi che si sentono parte di un mondo speciale dove spesso i toni, il linguaggio e le parole sono comprese solo da chi vi appartiene e non è importante se “gli altri non capiscono”. L’importante è sapersi riconoscere, anche tra chi non si è mai visto, e sapere, anche solo per un momento, di far parte di un “piccolo cosmo” dove si consumano passioni comuni. Lo sport è una straordinaria fabbrica di continue emozioni, a volte le proviamo in solitudine, a volte in un piccolo gruppo: l’evento sportivo, sia esso un grande successo o una cocente sconfitta, viene vissuto come un pezzo di storia individuale e collettiva, con tutte le emozioni che ne seguono.
Ma cosa significa per un giovane avere successo nello sport?
Significa porsi degli obiettivi, raggiungerli grazie al nostro impegno e alla fiducia in noi stessi, significa assaporare una piacevole sensazione di soddisfazione sia durante l’attività sia quando si è conclusa.
Un ulteriore aspetto su cui soffermarsi è la capacità di vivere in gruppo; sentirsi parte di un determinato contesto sociale è uno dei bisogno primari di ciascun individuo. Infatti una delle principali motivazioni dei giovani allo sport è legata al desiderio di vivere e di raggiungere obiettivi sentendosi parte di un gruppo.
L’evidenza formativa di questa abilità è fuori da ogni dubbio: saper rispettare le regole del gruppo e collaborare anche in un ambiente competitivo sono abilità interpersonali che ciascuno di noi deve avere.
L’attività sportiva rappresenta uno strumento indispensabile all’apertura dell’educazione all’ambiente locale, all’Europa e al resto del mondo; essa è particolarmente adatta agli obiettivi di lotta contro qualsiasi forma di discriminazione, di genere, persone portatrici di handicap e nella lotta contro il razzismo.
Lo sport è stato a lungo, in passato, vissuto come una prerogativa d’élite: a praticarlo erano giovani, uomini, persone con disponibilità finanziaria. Oggi lo sport è un’attività aperta a tutti, ma il numero dei praticanti è in continuo calo. Secondo il Censis, il 39.6 % degli italiani che hanno più di 18 anni svolge un’attività fisica in modo continuativo: fino a 35 anni questa cifra sale al 53%, tra 56 e 70 riesce ad ottenere un lusinghiero 23.1 %. Le donne si sono avvicinate molto agli uomini come percentuale di praticanti in alcune discipline: su 100 uomini 47 fanno sport; su 100 donne 33.
Innumerevoli sarebbero le angolazioni per affrontare un discorso sullo sport. Essendo chi vi parla un medico che da decenni si è occupato di Bioetica, mi sia consentito soffermarmi su alcuni aspetti bioetici e medici dell’attività sportiva.

Lo sport è oggi un fenomeno di massa che muove nel nostro Paese decine di miliardi di euro all’anno. Nasce da qui la diffusione del doping, una pratica oggi non più confinata a qualche isolato atleta ma che vede oggi l’attiva collaborazione di case farmaceutiche, strutture sportive e – mi duole particolarmente dirlo – medici che, utilizzando le più innovative ricerche farmacologiche, alimentano un lucroso mercato.
La pratica del doping sta dilagando per la sfrenata commercializzazione che sta attualmente conoscendo lo sport, soprattutto a seguito della recente esplosione dei diritti televisivi associata ai grandi contratti di sponsorizzazione. Tale commercializzazione, con le miliardarie poste in palio che ne derivano, ha portato ad una moltiplicazione delle competizioni sportive e alla riduzione dei tempi di recupero, il che provoca anche l'accorciamento della vita sportiva del professionista. A questo sono da aggiungere gli effetti perversi di contratti stipulati fra alcune associazioni sportive e i loro sponsor, che assegnano retribuzioni in funzione dei risultati ottenuti.
La lotta contro la piaga del doping, oltre a necessitare di nuovi strumenti legislativi e di indagine farmacologica, ha suscitato importanti riflessioni bioetiche in parte scaturite dai lavori della “Commissione europea per il Piano di sostegno comunitario alla lotta contro il doping nello sport”. Tra le linee guida dei lavori della Commissione vi sono: il diritto di tutti, anche per gli sportivi come per tutte le altre categorie di cittadini, alla sicurezza e alla salute; il principio d'integrità e di trasparenza in nome del quale deve essere garantita la regolarità delle competizioni sportive; l'attenzione particolare che deve essere rivolta alle persone più vulnerabili e, in particolare ai giovanissimi, oggi particolarmente attratte dallo sport professionistico.
Sulla base di tali principi etici, la Commissione in due suoi documenti del 2007 ha proposto un certo numero di azioni tra le quali l'istituzione di un servizio specializzato di aiuto sanitario, psicologico e di informazione per gli sportivi; l'adozione di nuovi strumenti legislativi sulla protezione dei giovani sportivi, segnatamente di quelli che aspirano a divenire professionisti; l'incoraggiamento della ricerca epidemiologica sulla salute degli sportivi; l'organizzazione di conferenze sul tema del doping e della salute degli sportivi; l'inserimento nei contratti degli sportivi di menzioni relative al doping e al suo divieto; l'adozione di una dichiarazione comune equivalente ad un codice di buona condotta nel settore dello sport, al termine di una conferenza europea sul doping.
Una problema di rilevante interesse famacologico e bioetico resta comunque quali sostanze debbano essere considerate dopanti “tout court” e quali invece, possano esser considerati semplici “ergogeni”. Come è noto per i primi, ad esempio gli steroidi anabolico-androgeni, esistono precise tabelle, redatte e periodicamente aggiornate dai comitati sportivi nazionali e internazionali, che li identificano senza ombra di dubbio. Molto più sfumata è, invece, la posizione degli ergogeni e cioè sostanze (ad esempio, la caffeina), utilizzati nel tentativo di migliorare le funzioni fisiologiche, psicologiche o biomeccaniche. Esistono invero delle soglie di concentrazione che delimiterebbero il campo tra le due categorie ma, al di là della estrema difficoltà di identificare queste o, addirittura della impossibilità di identificare sostanze secrete naturalmente dall’organismo con quelle di sintesi come - ad esempio l'eritropoietina (che, vista la pervicacia delle industrie farmaceutiche che la producono a non volere aggiungere sostanze che ne permettano la rintracciabilità, resta di quasi impossibile identificazione) - restano gravi le responsabilità del medico sportivo nel definire quali sostanze e in quali dosaggi debbano essere prese dall’atleta per migliorare le sue performance.

A tal riguardo mi sia consentito riportare le riflessioni di uno dei più stimati medici sportivi italiani, che non ritengo opportuno qui nominare: “Ho avuto diverse esperienze con i cosiddetti aiuti ergogeni per lo sport, a vari livelli. Quando ero un atleta universitario, ho preso delle sostanze ergogene per lo sport di tipo nutrizionale, come gli integratori proteici, nel tentativo di aumentare la massa muscolare per il football americano (rugby). Come maratoneta e ultramaratoneta, ho fatto ricorso alla caffeina, una sostanza ergogena legale, sotto il profilo sportivo, per cercare di migliorare la capacità di durata aerobica. In qualità di allenatore, sia nelle scuole superiori che all'università, ho usato aiuti ergogeni di natura psicologica per cercare di migliorare la prestazione fisica dei miei atleti (sebbene debba ammettere che, a quel tempo, non li conoscevo sotto il termine di " ergogeni psicologici per lo sport"). Come scienziato dello sport, da oltre 30 anni, la mia ricerca si è focalizzata sugli ergogeni per lo sport, comprendendo in ciò gli aiuti ergogeni per lo sport di tipo fisiologico, farmacologico e psicologico.” Sorge a questo spunto spontanea la domanda su quale debba essere il limite invalicabile nel “miglioramento delle prestazioni” dell’atleta. È possibile definire questo limite visto che l’anima stessa di un certo modo di intendere lo sport è proprio quello di superare i limiti?
L'utilizzo di sostanze chimiche per aumentare le performance sportive non è un fenomeno nuovo. Oggi, però, l'atleta è sempre più ossessionato dal primato e dalla prestazione al di là dei limiti umani. Questo risulta particolarmente vero per l'atleta professionista, continuamente spinto a superarsi, incalzato com'è dalla pressione dei media e degli sponsor. Per rispondere a esigenze di questo tipo, la preparazione dello sportivo ha dovuto raggiungere un grado di professionalità e scientificità sconosciuto nel passato. E, in questo contesto, lo sport è arrivato a chiedere, sempre più di frequente, aiuto alla medicina, nel tentativo di superare barriere e infrangere record fino a ieri considerati insormontabili. Se a ciò si aggiunge che viviamo in una società "farmacocentrica", tesa a trovare soluzioni nei farmaci anche per i problemi che nulla hanno a che fare con la medicina, apparirà chiaro che il fenomeno doping non sia altro che un particolare aspetto di questa "farmacomania". Ma, in campo sportivo, la "farmacomania" acquista un significato particolare: appellandosi a essa, l'atleta infrange una legge fondamentale dello sport, la lealtà. Cercare, in una gara sportiva, di ottenere vantaggi con metodi non ammessi, significa falsare il risultato, anche quando il risultato sperato non è raggiunto.
Si tratta, quindi, di stabilire fino a che punto l'intervento medico sia lecito e quando, invece, esso superi i limiti imposti dall'etica professionale e sportiva. La medicina, per sua stessa natura, dovrebbe limitarsi a svolgere un'azione nell'ambito della prevenzione e della cura delle malattie. In campo sportivo, l'utilizzo di pratiche mediche dovrebbe essere limitato alla prevenzione degli infortuni e di eventuali stati patologici, conseguenza dell'attività agonistica, al controllo dietetico e nutrizionale, oltre che al controllo dello stato di salute psico-fisico dell'atleta.
Ma il divieto di far uso di doping ha anche natura bioetica. L'atleta che lo viola compie un atto sleale, indipendentemente dal fatto che il giovamento in termini di prestazione sportiva sia effettivo, dubbio o, addirittura, inesistente. Ritengo che lo sport debba ancora sottostare ad alcuni principi generali, tanto in ambito dilettantistico, quanto in ambito professionistico. Fintanto che lo sport è sport e non spettacolo, la lealtà nella competizione rappresenta uno dei più importanti di tali principi. Quando il calcio, l'atletica, il ciclismo e altre discipline sportive, maggiori e minori, saranno equiparati a qualsiasi altra performance artistica, allora tutto sarà lecito, ferma restando la condizione di non ledere la salute del protagonista.
Il medico sportivo che somministri farmaci e attui pratiche, semplicemente per accrescere le potenzialità dell'atleta, qualora non lo richieda una situazione patologica, compie, quindi, un atto certamente scorretto dal punto di vista bioetico. Infatti, qualsiasi scelta in medicina deve essere valutata nei termini del rapporto tra beneficio apportato alla salute dell'individuo e rischio che comporta per lo stesso. Quand'anche il rischio implicato fosse noto - e spesso non lo è appieno - è chiaro che il beneficio delle manovre dopanti è nullo, per quanto riguarda la salute dell'atleta. L'atleta è un individuo sano, anche se a rischio di sviluppo di patologia acuta o cronica, conseguente alla sua attività. In quest'ottica la medicina, intesa come pratica in grado di alterare le risposte fisiopatologiche dell'individuo, non deve occuparsi di favorire la prestazione in altro modo che ottimizzando nutrizione e metodiche di allenamento. La questione del doping, quindi travalica gli aspetti bioetici per divenire deontologica. E a tal riguardo è interessante osservare l’evoluzione che questo tema ha conosciuto nella riformulazione dei codici deontologici del medico che si sono succeduti negli ultimi anni.
Il Codice Deontologico del Medico approvato il 7 gennaio 1978 non riportava alcun articolo espressamente dedicato alla Medicina dello Sport . Significativamente il Codice Deontologico approvato il 15 luglio 1989 riservava invece ben 6 articoli alla Medicina dello Sport ( dall’articolo 102 all’articolo 107). Tra questi molto interessanti sono gli ultimi tre. Segnatamente l’articolo 105 affermava: "Il medico non deve dare la propria collaborazione ad attività sportive che abbiano per obiettivo il perseguimento del danno fisico grave dei contendenti". Si tratta di una norma tra le più specifiche e pregnanti del Codice del 1989 . Se da un alto l’organizzazione medica prende atto che il professionista è fortemente impegnato nell’ambito delle attività sportive, sia per le implicazioni inerenti la tutela della salute che sono loro proprie, sia per la costante previsione di un giudizio medico, pregiudiziale al riconoscimento idoneativo, si nota, dall’altro, la posizione inequivoca assunta dalla Federazione ordinistica dinanzi ad un fenomeno i cui limiti tendono, con sempre maggiore evidenza, a sfumare nella pratica illecita, ove lo sport e l’agonismo si confondono con l’esaltazione della violenza e dell’aggressività. Anche senza che vi si ponga esplicito riferimento, pertanto, è palese come il Codice deontologico abbia inteso sottolineare come la garanzia di promuovere la salute ed il benessere dell’individuo, che è il fine di ogni attività sportiva, non sia soddisfatta idoneamente dall’attività pugilistica, dovendosi perciò astenere il medico dall’offrire la propria collaborazione in siffatte evenienze.
Solo nel Codice approvato nell’ottobre del 1998 si fa espressamente riferimento ai particolari sport che "possano comportare danni all’integrità psico-fisica degli atleti". "Il medico ha l’obbligo, in qualsiasi circostanza, di valutare se un soggetto può intraprendere o proseguire la preparazione atletica e la prestazione agonistica. Il medico deve esigere che la sua valutazione sia accolta, in particolare negli sport che possano comportare danni all’integrità psico-fisica degli atleti, denunciandone il mancato accoglimento alle autorità competenti e all’Ordine professionale". (art. 75)
Risulta comunque diverso l’approccio deontologico rispetto al Codice del 1989. L’articolo 106 del Codice del 1989, infatti, così recita: "Il medico non deve utilizzare trattamenti farmaceutici o di altra natura che possano influenzare artificialmente le prestazioni di un atleta, soprattutto qualora tali interventi agiscano direttamente o indirettamente modificando il naturale equilibrio fisico-psichico del soggetto. I trattamenti farmacologici o di altra natura finalizzati a migliorare le prestazioni degli atleti non possono essere tenuti segreti. Il medico di medicina dello sport è comunque tenuto a comunicare al medico curante i trattamenti cui intende sottoporre l’atleta".
L’articolo 107 in tema di doping espressamente afferma: "Il medico non può consigliare, prescrivere e comunque fare ricorso a trattamenti di Doping"Interessante come nelle definizioni di doping sottese a questi articoli è la differenziazione tra: il doping come reato (frode) in sé e il doping come reato contro la salute . Dello stesso tenore, la definizione di doping data da una Commissione parlamentare istituita appositamente per studiare il problema; nel doping si evidenziano due elementi essenziali: a) "l’utilizzo nell’atleta sano di interventi farmacologici (compresi quelli ematologici, endocrini, ecc)…in assenza di una necessità terapeutica; b) l’intento di commettere un dolo per migliorare le prestazioni agonistiche al di fuori dell’adattamento biofisiologico dell’allenamento".
E’ stato giustamente fatto notare che non bisogna tralasciare come "oltre alla confliggenza con i classici canoni dell’etica sportiva.. anche la possibilità (ed in alcuni casi probabilità quando non addirittura certezza) che l’utilizzazione delle sostanze suddette si profili produttiva di situazioni di pericolo per la salute individuale di rilevanza giuridica e medico-legale " .
Il Codice Deontologico approvato nel 1995 dedica tre articoli al tema specifico della Medicina dello Sport. L’articolo 92 afferma: "Il medico non deve utilizzare trattamenti farmacologici o di altra natura che possano influenzare artificialmente le prestazioni di un atleta, soprattutto qualora tali interventi agiscano direttamente o indirettamente modificando il naturale equilibrio psico-fisico del soggetto. Il medico non può consigliare o prescrivere trattamenti di “doping”. Il medico dello sport è comunque tenuto a comunicare eventuali terapie al medico curante. Il medico deve segnalare all’Ordine professionale ogni prescrizione o suggerimento di assunzione effettuati da medici o da non medici, di farmaci, “integratori alimentari” o sostanze di cui ai primi due commi del presente articolo".
Non solo vi è stato un accorpamento di articoli rispetto al precedente Codice, ma soprattutto si invita il medico a segnalare all’Ordine ogni prescrizione o suggerimento effettuati da medici o non medici di sostanze che possano modificare l’equilibrio psico-fisico del soggetto o trattamenti dopanti. E viene esplicitamente sottolineato come non solo la prescrizione, ma anche il suggerimento comporta la segnalazione all’Ordine, al quale viene assegnato un ruolo rilevante nella lotta al doping . Gli articoli del Codice in riferimento al tema del doping trovano la loro giustificazione per il fatto che "occorre sempre considerare anche che i rischi cui l’individuo si espone non sono mai proporzionali agli obiettivi da raggiungere. Qualsiasi consenso fornito dall’interessato non può mai esimere il medico dalle sue responsabilità, considerando che è in discussione la salute dell’individuo che, come è noto, non è un bene disponibile" .
Il Codice Deontologico approvato nell’ottobre 1998 dedica tre articoli alla Medicina dello sport. In modo particolare uno di essi è espressamente dedicato al tema doping (art. 76); limitandosi comunque a riportare il primo comma dell’articolo n. 92 del Codice del 1995. Sinteticamente possiamo affermare che dal punto di vista deontologico il compito del medico è di: tutelare la salute, l’integrita psicofisica e la vita del soggetto; non prescrivere farmaci senza una necessità terapeutica; ottenere il consenso informato dell’avente diritto; ricordare a sé a ai suoi assistiti che vi sono beni non disponibili, tra cui la salute e la vita.
Questo secondo gli estensori del Codice giustifica il divieto della prescrizione di trattamenti farmacologici o di altra natura che alterino il naturale equilibrio psco-fisico del soggetto. Dal punto di vista etico possiamo certamente affermare che "il doping distorce le basi umane ed etiche dello sport, sia che si tratti di svago sia che si tratti di agonismo. Avvilisce l’essere umano rendendo vani i benefici che derivano dal praticare uno sport. Trasforma la persona dell’atleta in un oggetto: egli viene usato, manipolato e strumentalizzato per scopi diversi, per scopi che non sono quelli dell’attività sportiva…. Mirando a migliorare artificialmente la prestazione sportiva , l’uso di stimolanti attacca uno dei principi basilari dell’attività agonistica, che è quello di incoraggiare la competizione imparziale e corretta, <> " .

In tema di doping confliggono i principi propri dell’etica medica: l’autonomia e la beneficenza/non maleficenza, il principio di giustizia e quello di integrità morale della professione.
Il primo principio, quello di autonomia, chiede che il medico rispetti le richieste dell’assistito formulate in modo libero e informato e che si alimenti e si promuovi l’autonomia decisionale della persona assistita . Esso potrebbe essere interpretato come la legittima volontà di uno sportivo di migliorare anche attraverso preparati farmaceutici la propria prestazione, consapevole dei rischi per la salute che ciò comporta perché edotto in merito dal medico. Ciò, quindi, deporrebbe a favore della moralità della prescrizione e assunzione di sostanze dopanti.
Il principio di beneficienza esige che il medico faccia il bene del proprio malato, rimuovendo il male che lo ha colpito e prevenendo future sofferenze. Il principio di non maleficenza chiede che il medico non arrechi danno al proprio assistito. Il medico è chiamato quindi a promuovere e salvaguardare la salute, intesa come bene essenziale per il suo assistito. In base a questo principio, il medico dovrebbe opporsi alla richiesta dello sportivo di somministrare sostanze che possano in un tempo più o meno lungo arrecare danno. Il principio di giustizia chiede che si valutino le ricadute, le conseguenze sociali (ossia gli effetti positivi o negativi su terzi) di una decisione clinica presa nell’interesse di un malato e che si ripartiscano equamente gli svantaggi, i benefici e gli oneri complessivi (attuali e futuri, immediati e a lunga scadenza) provenienti da un’azione inizialmente progettata e realizzata all’interno della diade medico-paziente. L’alterazione della regolarità delle gare sportive o il solo sospetto di gare truccate gettano un discredito su tutto il mondo sportivo, con conseguenze devastati sulla sua credibilità. Si allontanerebbero da esso non solo gli spettatori e gli appassionati, ma si rischia di promuovere una mentalità sportiva disposta a tutto per di ottenere dei risultati. Le conseguenze sociali dell’uso di sostanze dopanti mostrano l’illiceità morale della loro prescrizione e assunzione.
Il principio di integrità morale della professione chiede che sia rispettata l’autonomia del medico. Egli è chiamato a decidere secondo scienza e coscienza. Il medico non è quindi un mero esecutore delle richieste dei suoi assistiti, ma è chiamato ad assumersi la responsabilità morale dei suoi atti, anche in ordine alle possibili ripercussioni di essi nei confronti della professione medica. Il medico quindi dovrà rigettare l’uso di sostanze che esulano dalle finalità proprie della medicina -prevenire, diagnosticare, curare, riabilitare-, salvaguardando il senso proprio della professione.
Nel dirimere il conflitto tra questi principi, giova ricordare che vi sono beni che possiamo considerare non disponibili, anche se non assoluti. La vita si pone certamente tra questi. Va altresì ricordato che il medico non configura la sua prestazione unicamente come un atto tecnico, ma opera intrisa di valenza etiche imprescindibili.

Come già detto la diffusione del doping travalica i confini degli sport professionistici. Il ricorso ad aiuti artificiali per aumentare le prestazioni fisiche si è diffuso in maniera capillare tra sportivi dilettanti, amatori, nelle palestre, persino nelle scuole. E' della scorsa estate un'indagine promossa dalla ASL di Milano che, utilizzando la formula del questionario anonimo, è riuscita a mettere in luce come tra i ragazzi delle scuole della città sia diffuso l'utilizzo di sostanze dopanti; per giocare a calcio o per rendere al massimo in vasca o in palestra. Come già detto, questa grave situazione scaturisce da una concezione della pratica sportiva intesa come ossessione del risultato immediato, idea diffusa tra molti istruttori sportivi, sempre alla ricerca di nuovi talenti. Una cultura amplificata dai media, giornali e televisioni, che continuano a coprire eventi sportivi su cui gravano sospetti pesanti. Una cultura che diffonde l'idea di competitività spinta al massimo, che non mette al bando i comportamenti più riprovevoli: basta seguire qualsiasi trasmissione sportiva per rendersene conto. Esiste comunque un’altra concezione dello sport che credo debba interessare il medico. Lo sport come gioco, come momento squisitamente ludico; una lettura che, tra l’altro richiama alle radici vere di questa attività (la parola “sport”, infatti deriva dal boccaccesco "diportarsi per diletto e svago da un luogo all'altro").
E' opinione comune che lo sport sia nato nell'età antica, in Grecia, nella terra dei giochi di Olimpia. In realtà le differenze tra i giochi antichi e il moderno agonismo sono tali da escludere ogni possibile paragone: basti pensare al carattere sacro dei giochi greci, che si svolgevano nel- l'ambito di feste e cerimoniali religiosi. In realtà il moderno concetto di sport , secondo lo storico e sociologo tedesco Norbert Elias, è nato all'ombra delle grandi trasformazioni politiche dell'Inghilterra del XVIII secolo, quando, con l'avvento della dialettica parlamentare negli anni Venti, i contrasti cominciarono a perdere parte della loro ferocia. Allora finalmente la sconfitta politica non coincise più con la rovina personale, anzi essa dava nuovo slancio in vista della rivincita. Fu allora che le classi possidenti diedero vita alla «sportivizzazione» dei loro passatempi.
Nel 1751 fu fondata la prima istituzione sportiva, il Jockey Club, per regolare le corse dei cavalli. Gli antichi e spesso crudeli giochi dei nobili divennero nel giro di un secolo domestici e furono sottoposti a precise e universali regole che trovarono ispirazione nello spirito del fair play. Con l'espressione, oggi assai in voga, di fair play non si indicava semplicemente un gioco leale. Nell'ottica delle classi nobili britanniche essa stava a indicare il riconoscimento delle regole del gioco, spesso improntate alla durezza (i padri fondatori del calcio discussero a lungo prima di escludere la liceítà dei calci negli stínchi), e nello stesso tempo la capacità di dissimulare le sofferenze per le sconfitte subite e l'entusiasmo per le vittorie. Del resto l'educazione dei giovani gentiluomini dell'età vittoriana imponeva sacrifici e un'etica dell'autocontrollo indispensabili per affrontare gli spietatissimi conflitti dell'economia e per assolvere il compito di classe dirigente di un impero sterminato.
Questo è il concetto di sport che la nostra società ha ereditato e che, ancora oggi forgia lo sfrenato agonismo che sta dietro a pratiche eticamente scorrette come il doping.
Ma esiste un altro concetto di sport che è quello del gioco nel quale si sperimenta il confronto con l'altro e con i propri limiti, si apprende il rispetto delle regole ed il gusto dell'impegno. Sport come attività che reca in sé una carica straordinaria e affascinante di umanità, di gratuità, di conquista, di coraggio, di pazienza, diventando avventura che riempie di segni, di obiettivi, di speranza. Sport come attività che reca in sé una carica straordinaria e affascinante di umanità, di gratuità, di conquista, di coraggio, di pazienza, diventando avventura che riempie di segni, di obiettivi, di speranza.
Mi sia consentito a questo punto terminare questa relazione con una citazione: "Tutte le parti del corpo che hanno una funzione, se usate con moderazione ed esercitate nell'attività alla quale sono deputate, diventano più sane, ben sviluppate ed invecchieranno più lentamente; ma se non saranno usate e lasciate inattive, queste diventeranno facili ad ammalarsi, difettose nella crescita ed invecchieranno precocemente " L'importanza di queste parole sta nel fatto che furono pronunciate da Ippocrate, il "padre della Medicina" vissuto circa 2500 anni fa; già nell'Antica Grecia erano noti questi concetti, non per nulla furono i Greci ad inventare i Giochi Olimpici.


Prof. Giulio Tarro

BOTTA E RISPOSTA. SULL' EPIDEMIA DA VIRUS INFLUENZALI

Domanda: Qual è la storia dei virus influenzali?
Risposta: L’ influenza ha origine da animali volatili, genericamente acquatici, per poi passare all’ uomo attraverso il “salto” nei maiali. La promiscuità degli allevamenti, come è in uso in Asia, determina questo passaggio e poi la diffusione. Hanno avuto così origine l’ influenza Spagnola (1918, H1N1), l’ Asiatica (1957, H2N2), quella di Hong Kong (1968, H3N2) e così via.

Domanda: Chi è più protetto?
Risposta: Le persone meno giovani presentano anticorpi diretti verso i virus con i quali sono venuti a contatto con il progredire dell’ età. Ogni contatto successivo con un virus influenzale di tipo A comporta non solo la produzione di anticorpi specifici, ma anche un aumento di quelli diretti verso il tipo virale responsabile della prima infezione influenzale del soggetto (fenomeno del “peccato antigenico originario”).

Domanda: Come si diffonde un nuovo virus dell’ influenza?
Risposta: L’ immunizzazione verso un determinato virus, diffuso in una determinata epoca, comporta progressivamente una crescente difficoltà alla sua ulteriore diffusione e crea il vantaggio selettivo, per una qualche variante del virus, di moltiplicarsi e diffondersi. Come risultato di ciò, poco dopo l’ apparizione di un nuovo tipo, le vecchie forme scompariranno e la nuova famiglia diverrà dominante per un periodo che in linea generale copre 10-20 anni, nel quale si assiste, per la comparsa di mutazioni, alla suddivisione in vari sottotipi virali.

Domanda: Come sfugge il virus dagli anticorpi, anche vaccinali?
Risposta: Affinché un tipo di virus influenzale abbia un’ ampia distribuzione, le sue caratteristiche devono far sì che esso sfugga alla neutralizzazione da parte degli anticorpi dell’ ospite e della popolazione circostante. Così le manifestazioni epidemiche si potranno verificare con quei virus che si adattano alle assenze anticorpali della popolazione.
Pertanto le variazioni dei virus influenzali A possono essere concepite in senso unitario, nell’ ambito di un principio e di un uno svolgimento evoluzionistico, detto “ immunological drift” o sterzata immunologica.

Domanda: Cosa possiamo dire in conclusione?
Risposta: Il virus influenzale A mostra una capacità ed un ‘attitudine alla sopravvivenza che si articola sulla comparsa di nuove forme virali che consentono al virus di diffondersi facilmente attraverso popolazioni non ancora immuni ai nuovi tipi virali.

Domanda: Che si può dire sull’ ultima epidemia suina?
Risposta: Per l’ emergenza creata dall’ epidemia di “influenza dei maiali” in Messico è giusto non creare allarmismi essendo vittime di una cattiva informazione. La possibilità che il virus arrivi in altre parti del mondo c’è come del resto per tutti i tipi di virus influenzali.

Domanda: Qual è il vero pericolo?
Risposta: Esiste un rischio potenziale di ricombinazione genetica con virus influenzali umani già circolanti che potrebbe esitare in una variante virale capace di una trasmissione da uomo a uomo di tipo aggressivo e più dannosa.

Domanda: Come si trasmette?
Risposta: Questa influenza si diffonde attraverso l’ aria con le cosiddette goccioline di Pflugge o per contatto diretto, mediante le mani contaminate da secrezioni.

Domanda: Di cosa dobbiamo aver paura?
Risposta: Non si giustifica una sindrome da panico che spesso avviene attraverso una cattiva informazione o una scarsa conoscenza del fenomeno. Quindi nessun allarmismo perché il numero delle vittime è decisamente inferiore ad altre forme influenzali.

Domanda: Come si previene o si cura?
Risposta: La vaccinazione contro l’ influenza è il metodo più efficace per prevenire la malattia. Dal momento che ci troviamo di fronte all’ isolamento di un nuovo virus influenzale, dovremo aspettare la preparazione di un nuovo vaccino specifico che sar pronto per la prossima stagione influenzale in autunno.
I farmaci antivirali (inibitori della neuraminidasi, recettore di superficie del virus) dovrebbero essere assunti entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi influenzali e nei soggetti esposti ad uno stretto contatto con persone infettate dal virus influenzale.

TESTAMENTO BIOLOGICO

Testamento biologico: aspetti giuridici e bioetici
Per la prima volta in Italia, il 5 novembre 2008, il Tribunale di Modena ha emesso un decreto di nomina di amministratore di sostegno in favore di un soggetto qualora questo, in un futuro, sia incapace di intendere e di volere. L'amministratore di sostegno avrà il compito di esprimere i consensi necessari ai trattamenti medici. Così facendo si è data la possibilità di avere gli stessi effetti giuridici di un testamento biologico seppur in assenza di una normativa specifica.
Il testamento biologico o, ad essere più precisi nei termini “dichiarazione anticipata di trattamento” o “living will” nelò mondo anglosassone è l'espressione della volontà da parte di una persona (testatore), fornita in condizioni di lucidità mentale, in merito alle terapie che intende o non intende accettare nell'eventualità in cui dovesse trovarsi nella condizione di incapacità di esprimere il proprio diritto di acconsentire o non acconsentire alle cure proposte (consenso informato) per malattie o lesioni traumatiche cerebrali irreversibili o invalidanti, malattie che costringano a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione.
La volontà sulla sorte della persona passa ai congiunti di primo grado o ai rappresentanti legali qualora la persona stessa non è più in grado di intendere e di volere per motivi biologici.
Non esistendo ancora in Italia una legge specifica sul testamento biologico, la formalizzazione per un cittadino italiano della propria espressione di volontà riguardo ai trattamenti sanitari che desidera accettare o rifiutare può variare da caso a caso, anche perché il testatore scrive cosa pensa in quel momento senza un preciso formato, spesso riferendosi ad argomenti eterogenei come donazione degli organi, cremazione, terapia del dolore, nutrizione artificiale e accanimento terapeutico, e non tutte le sue volontà potrebbero essere considerate bioeticamente e legalmente accettabili.
L'articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana stabilisce che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge» e l'Italia ha ratificato nel 2001 la Convenzione sui diritti umani e la biomedicina (L. 28 marzo 2001, n.145) di Oviedo del 1997 che stabilisce che «i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell'intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione». Il Codice di Deontologia Medica, in aderenza alla Convenzione di Oviedo, afferma che il medico dovrà tenere conto delle precedenti manifestazioni di volontà dallo stesso.
È importante sottolineare che nonostante la legge n. 145 del 2001 abbia autorizzato il Presidente della Repubblica a ratificare la Convenzione, tuttavia lo strumento di ratifica non è ancora depositato presso il Segretariato Generale del Consiglio d'Europa, non essendo stati emanati i decreti legislativi previsti dalla legge per l'adattamento dell'ordinamento italiano ai principi e alle norme della Costituzione. Per questo motivo l'Italia non fa parte della Convenzione di Oviedo.
La questione del testamento biologico, vede posizioni differenti fra correnti di pensiero di tipo laica, radicale (spingendosi fino a voler discutere di eutanasia) e posizioni di forte difesa della vita di ispirazione cattolica. Per quanto riguarda l'eutanasia il Comitato Nazionale di Bioetica si è espresso chiaramente nel 2003 con un documento di raccomandazioni dove si afferma che le dichiarazioni anticipate non possono contenere indicazioni «in contraddizione col diritto positivo, con le norme di buona pratica clinica, con la deontologia medica o che pretendano di imporre attivamente al medico pratiche per lui in scienza e coscienza inaccettabili» e che «il paziente non può essere legittimato a chiedere e ad ottenere interventi eutanasici a suo favore».
Il documento del CNB afferma inoltre che «i medici dovranno non solo tenere in considerazione le direttive anticipate scritte su un foglio firmato dall'interessato, ma anche giustificare per iscritto le azioni che violeranno tale volontà».

Il “Caso Englaro”
La vicenda di Eluana Englaro ha alimentato in Italia un ampio dibattito, mediatico prima, politico-istituzionale poi, sui temi legati alle questioni di fine vita. Una parte dell'opinione pubblica, prevalentemente vicina alla Chiesa cattolica e all'area politica di centro-destra, si è dichiarata contraria all'interruzione della nutrizione artificiale (mediante sondino nasogastrico), considerata equivalente all'eutanasia . Un'altra parte del Paese, prevalentemente di area laica, si sono dichiarati favorevoli al rispetto della ricostruita volontà della diretta interessata pur in assenza di un formale testamento biologico.
Uno dei punti principali di divergenza nel dibattito ha riguardato la sospensione dell'alimentazione e dell'idratazione alla donna, ossia se considerarle alla stregua di un trattamento sanitario, e quindi una terapia, o alla stregua di un sostentamento vitale di base, e se la loro eventuale sospensione potesse essere effettuata da terzi in mancanza di una diretta ed esplicita volontà del paziente.
Nell'ipotesi in cui la nutrizione artificiale venga considerata una terapia, la sospensione dell'alimentazione e della idratazione alla Englaro (configurabili anche come accanimento terapeutico), troverebbe riscontro alla sua applicabilità nell'articolo 32 della Costituzione Italiana e nel Codice di Deontologia Medica, dopo un ragionevole accertamento della originaria volontà della donna. Tale orientamento è quello che ha condotto la Corte d'Appello ad autorizzare la sospensione del trattamento.
Viceversa, considerando l'alimentazione e la nutrizione alla stregua di un sostentamento vitale, la sospensione di tale pratica si configurerebbe come forma di eutanasia, poiché il paziente che ne venisse privato non morirebbe per le conseguenze dirette della patologia da cui è affetto, come accade per l'interruzione di una cura, ma per l'omissione di una forma di sostegno.
A livello internazionale, dal punto di vista scientifico e bioetico, le interpretazioni prevalenti sono quelle di considerare l'alimentazione e l'idratazione forzata, anche per individui in stato vegetativo persistente, come un trattamento medico liberamente rifiutabile dal paziente o dal suo rappresentante legale, mentre in Italia il Comitato nazionale di bioetica si è espresso (nel 2005) in modo differente. Il Codice di Deontologia Medica, riguardo alla sospensione dell'alimentazione, afferma che «se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale, ma deve continuare ad assisterla».
Riguardo alla decisione sulla sospensione delle terapie da parte di terzi, lo stesso Codice di Deontologia Medica, all'articolo 34, afferma che il medico, in assenza di una esplicita manifestazione della volontà del paziente, dovrà comunque tenere conto delle precedenti manifestazioni di volontà dallo stesso , in aderenza alla Convenzione europea di bioetica del 1997, ratificata dal Parlamento Italiano.
La discussione politica in Italia relativa al testamento biologico, pur in una trasversalità dei giudizi, si è concentrata anch'essa, come conseguenza della vicenda di Eluana Englaro, sulla questione della nutrizione artificiale e sulla scelta personale o di terzi di interrompere tale trattamento. All'orientamento della maggioranza parlamentare che, nella legge in discussione sulle dichiarazioni anticipate di trattamento, escluderebbe la possibilità di richiedere qualunque pratica eutanasica, considera l'idratazione e l'alimentazione come sostegno vitale, si è contrapposto l'orientamento di parte delle forze di opposizione che le considera terapie e come tali comprese nell'ambito di autodeterminazione del paziente che la legge dovrebbe consentire.


Aspetti bioetici
In questi ultimi anni non pochi studiosi, hanno evidenziato come in un'epoca in cui l'idea dominante è quella di prolungare la giovinezza e la vita in una condizione di piacere e di benessere, la malattia, la vecchiaia, ma soprattutto il dolore e la morte siano fonte di orrore perché appaiono come esperienze cariche di significati esclusivamente deprivanti e negativi. Esiste quindi antropologicamente e culturalmente nella nostra epoca, un'incapacità ad accettare il limite biologico ed esistenziale della vita umana, che rende particolarmente difficile il compito di rendere il più possibile sereno la parte finale dell'esistenza. In questo senso deve essere inquadrato il dibattito che si sta sviluppando tra medici e filosofi sulla questione dell’eutanasia e che sta dividendo in due “schieramenti” opposti l’opinione pubblica come dimostrato dalle assordanti polemiche scatenatesi a seguito del cosiddetto “caso Englaro” e, ancora prima, “Caso Welby”.






In una prospettiva antropologica il modello di rappresentazione della morte nella nostra società si oppone radicalmente a qualsiasi modello precedente. Nelle culture precapitalistiche la presenza della morte occupa un posto centrale. Nella cultura contadina, come nelle culture non occidentali, la vita e la morte sono percepite, anzi, come forme diverse di una stessa condizione umana. I due termini si compenetrano nella realtà, come nei simboli. Già da bambini si è in qualche modo educati all'idea della morte: la morte ha i suoi luoghi, i suoi segni, le sue cerimonie. In questo tipo di società la "buona morte" è la morte considerata "naturale": da anziani, nel proprio letto, circondati da parenti, dopo aver "messo ordine" in tutte le proprie cose terrene. Nella cultura precapitalistica la morte, quando è “buona morte” non fa paura; quel che si teme è piuttosto la “mala morte”, da sempre imputata a cause innaturali, a volontà esterne, che alterano il giusto andamento delle cose, il tempo e il luogo giusto per morire.
La storia della rappresentazione della morte nella società occidentale industriale è, invece, la progressiva elaborazione ed rafforzamento del modello opposto. Senza scendere in particolari, è la storia della progressiva riduzione degli spazi di presenza della morte. La nostra società vive fra le tante questa contraddizione: è certo il tipo di società che più produce morte "innaturale", per velocità, per gioia effimera, per violenza, ma è, al tempo stesso, la società che più rifiuta l'idea della morte, che più ne è terrorizzata ed ossessionata. L'ideale produttivistico dominante è vivere come se la morte non dovesse mai giungere.
E' interessante, ad esempio, notare come in Francia nell’ultimo decennio l'uso di fare testamento sia diminuito del 100% circa. Questa separazione netta della vita dalla morte e questa negazione della morte, accompagnano tutta la vicenda dello sviluppo della società industriale. La morte è progressivamente confinata e rimossa sia a livello individuale, che a livello sociale. A livello individuale diversi studi di psicoanalisi hanno largamente dimostrato quanto siano oggi raffinati e moltiplicati i meccanismi di rimozione dell'idea della nostra stessa morte.
I due modelli culturali di rappresentazione della morte sembrano per certi versi opposti. La buona morte, la morte che i più oggi vorrebbero, è probabilmente proprio la "mala morte" delle società che hanno preceduto la nostra: una morte improvvisa, imprevista, per la quale non può esistere nè un luogo, né un tempo adatti. E' in questo contesto culturale del rifiuto dell'idea di morte che si pone il problema dell'eutanasia ed in effetti solo in questo contesto il problema poteva dispiegarsi completamente. Per meglio dire, l'attualità del problema dell'eutanasia ci sembra prodotto dall'incontro di due fattori: da un lato dall'estensione della cultura produttivistica, dall'altro dai progressi della medicina in questi ultimi anni.
Questi due fattori possono ed anzi spesso entrano in contrasto tra loro. Lo stesso prolungamento della vita umana, l'aumento percentuale della popolazione anziana, è la forma più tenue di questo contrasto; la possibilità di prolungare anche per lunghi, dispendiosi periodi, la fase terminale della malattia mortale, ne è la forma più estrema. Da un punto di vista produttivo in ambedue i casi si tratta di una dispersione di energie. Non vogliamo certo schiacciare sul piano economico-produttivo le ragioni dei sostenitori dell'eutanasia. Come abbiamo visto, queste ragioni sono molto più complesse ed articolate; vogliamo solo sottolineare come questo sia uno dei casi nei quali lo sviluppo della scienza sarà costretto a fare i conti con l'ambiente di valori che più o meno direttamente lo ha prodotto. E' facile ipotizzare che in un prossimo futuro si moltiplicheranno i casi nei quali la medicina sarà in grado di rinviare il momento estremo del malato terminale; questi potrà allora costituire davvero un problema economico, molto più di quanto oggi non sia. Allora si tratterà di fare una scelta e sarà principalmente una scelta di valori.
Ci si può augurare che questi valori in ogni caso salvaguardino la dignità e la stessa libertà dell'uomo. Le scelte che si faranno saranno, infatti, espressione dei diversi possibili modi di intendere il potere: quello del medico nei confronti del malato, come quello della società nei confronti dell'individuo e dell'uomo politico nei confronti del cittadino.

Le ragioni degli uni e degli altri
Sotto certi aspetti, sul problema dell'eutanasia passiva, le opinioni sono meno distanti di quanto possa apparire: si concorda nel rifiutare il cosiddetto "accanimento terapeutico", nel rifiutare, cioè, l'artificiale mantenimento in vita del malato decerebrato irreversibilmente; si concorda nell'opinione, che già fu di Pio XII, sulla legittimità di somministrare al malato all'avvicinarsi della morte farmaci narcotizzanti, anche se si può prevedere che l'uso di tali farmaci abbrevi la vita.
Riguardo alle posizioni del Vaticano certamente fa riflettere la scelta di Papa Giovanni Paolo II che, secondo autorevoli testimonianze avrebbe rifiutato di prolungare la sua agonia rifiutando un accanimento terapeutico con quelle che sono considerate le sue ultime parole: “Lasciatemi tornare alla casa del Padre.”
Le opinioni diventano, invece, sempre più divergenti quando si discute sull'opportunità di regolamentare per legge questa forma, anche, ristretta, di eutanasia passiva; sulla prospettiva di estendere la sua ammissibilità, seppure per comprensibili motivi di pietà verso il malato terminale; sull'eutanasia attiva. Ma riportiamo sinteticamente i motivi pro e contro la regolamentazione per legge dell'eutanasia passiva, così come sono emersi dai più rappresentativi interventi del dibattito in corso. Ricordiamo che per “eutanasia passiva”, od “omissiva”, si intende la soppressione dell'ammalato, o la accelerazione della morte dell'ammalato, ormai ritenuta inevitabile ed imminente (fase terminale), in base alle indicazioni di una vasta casistica, attraverso l'omissione, o l'interruzione di interventi terapeutici atti al prolungamento della vita. “Eutanasia attiva” implica, invece, un atto consapevolmente teso ad abbreviare o mettere fine alla vita del malato destinato a morire, o che si trovi in particolari condizioni di sofferenza fisica.
I principali argomenti a favore di una disciplina per legge dell'eutanasia passiva sono:
· L'eutanasia passiva è una pratica pietosa ormai diffusa; una sua regolamentazione la sottrarrebbe all'arbitrio del medico, o dei parenti del malato.
· La regolamentazione dell'eutanasia passiva libererebbe il medico dall'illegalità di un atto più diffuso, per ammissione degli stessi medici, di quanto si possa pensare.
· Una chiara normativa sull'eutanasia permetterebbe alla magistratura di operare su basi giuridiche più sicure ed omogenee.
· Ognuno ha il diritto di decidere sulla propria morte e di morire con dignità.
· Il costo dei malati terminali incide pesantemente sulla struttura sanitaria, sottraendo risorse che potrebbero essere destinate a malati curabili.
· La possibilità di "controllare" la morte dei malati terminali permetterebbe di aumentare la disponibilità di organi per i trapianti.
· I principali argomenti contro la disciplina per legge dell'eutanasia passiva sono:
· Una legalizzazione dell'eutanasia passiva produrrebbe in breve un'epidemia della "buona morte", di cui sarebbe impossibile controllare l'estensione.
· La struttura sanitaria, già di per sè carente, si sentirebbe sollevata dall'impegno di prolungare al massimo la vita del malato, con il rischio di un assenteismo terapeutico di massa.
· Se si tratta di interrompere il prolungamento artificiale della vita in condizioni di estrema sofferenza non c'è bisogno di una legge: questa è pratica medica diffusa ed ammessa dalla morale. Una legislazione dell'eutanasia passiva nasconde in realtà il tentativo, o per lo meno il rischio, di un'estensione di questa pratica fino ed oltre i confini con l'eutanasia attiva.
· Chi può decidere sull'opportunità di "eutanasiare" il malato? Se è lo stesso malato a decidere con la necessaria lucidità mentale non si tratta evidentemente di un caso di applicabilità dell'eutanasia, ma di "suicidio". Se la decisione spetta ai parenti, come garantirsi che questa decisione non nasconda interessi di altro tipo? Se deve essere il medico a decidere, come evitare errori, comportamenti diversi ed, anche in questo caso, interessi diversi da quelli del malato?
· E' provato che la sperimentazione terapeutica e gli sforzi compiuti per dar soccorso ai malati marginali hanno permesso molte volte di far avanzare la ricerca scientifica.
· Le nuove terapie di rianimazione e in genere gli sviluppi, anche in tempi brevi, delle terapie della farmacologia, rendono quando mai difficoltosa la definizione di malato terminale.
Abbiamo appositamente lasciato fuori da questa rassegna di motivazioni pro e contro gli argomenti di tipo morale e religioso. Su questo piano le due diverse posizioni potrebbero così riassumersi: per un verso, la sacralità della vita umana impegna al suo rispetto totale anche nei suoi momenti terminali e più difficili; per altro verso, è diritto dell'uomo morire con "dignità", non offrire lo spettacolo del suo disfarsi morale e fisico. In realtà, come abbiamo detto, la linea di demarcazione non divide nettamente il mondo cattolico e quello laico: il mondo laico è ulteriormente diviso e dubbioso al suo interno e anche fra i cattolici si possono trovare posizioni più o meno sfumate.
Il motivo morale dei due campi di opinione è in fondo il medesimo: salvaguardare la dignità della vita umana. Né, per altro verso, si mette in discussione la legittimità dei diversi fondamenti antropologici di questa "dignità". Quel che il mondo cattolico contesta all'opinione laica è piuttosto la tendenza a scivolare da una visione laica ad una visione produttivistica della vita e dell'uomo. Da parte sua il mondo laico vede nelle posizioni del mondo cattolico, il pericolo di passare dalla difesa della vita ad una esaltazione del dolore in sè, come estrema testimonianza.

Il ruolo del medico tra legge ed etica
La questione sulla liceità dell’eutanasia sta investendo pesantemente il mondo medico come dimostrato da quanto sta accadendo oltreoceano. Verso la fine di questo mese, infatti, la Corte Suprema degli Stati Uniti dovrà decidere sulla legittimità costituzionale di quattro leggi promulgate da altrettanti stati, che proibiscono ai medici di mettere in condizione pazienti terminali di commettere un suicidio. In caso di decisione favorevole la norma si estenderà a 14 Stati comprendenti più della metà della popolazione degli Stati Uniti ed è probabile che il meccanismo si estenderà all'intero Paese. Ne consegue che i medici non potranno più venir incriminati come il famoso Dottor Morte (Jack Kevorkian), che dal 1990 ha praticato 44 suicidi assistiti venendo assolto ben tre volte da giurie di Stati "proibizionisti". I rappresentanti ufficiali di classe medica sono contrari, ma la maggioranza dei medici o almeno più della metà è favorevole insieme ai tre quarti della popolazione. I sostenitori della legalizzazione presentano diversi argomenti fra i quali: La priorità delle scelte autonome da parte del malato, priorità che ha dato luogo alla introduzione del consenso informato. Una percentuale di decessi avviene con sofferenze notevoli: se oggi le terapie antidolore hanno fatto molti progressi, vi sono altri sintomi come il vomito, la dispnea e la estrema debolezza contro i quali non si possiedono armi adeguate. Per non parlare della incontinenza e di altre manifestazioni che offendono la dignità del morente. Esistono poi differenze fra l'interruzione di trattamenti rianimatori intensivi per espresso desiderio del paziente in quanto il ruolo del medico è passivo limitandosi a lasciare che la malattia faccia il suo corso e la "attività" del sanitario che, sia pure con il consenso dell'interessato o di un familiare, determina direttamente la morte o fornisce al paziente/familiari i mezzi e le istruzioni per farlo.
Ma i sostenitori del suicidio assistito contestano questa differenziazione sostanzialmente centrata solo sul ruolo del medico. Al contrario, mentre nel suicidio assistito il paziente è attivo e cosciente, quando si interrompono i meccanismi che lo mantengono in vita quasi sempre è comunque passivo. Inoltre non possono mancare abusi, sopraffazioni da parte di familiari interessati all'eredità. Un ultimo aspetto. Può, in effetti determinarsi un fattore: la "grave depressione" del paziente, che il medico potrebbe curare invece di aiutare nell'intento suicida; ma sono le condizioni cliniche generali che dovrebbero consentire una differenziazione.
Naturalmente nell'affermazione della legittimità del suicidio assistito non potrebbe mai seguire una sorta di obbligo morale per il medico, essendo ovvia l'obiezione di coscienza per chi comunque ritenga essenziale il principio dell'arte sanitaria di portare la vita e non la morte. Piuttosto, il dibattito ha richiamato l'attenzione sulle carenze dell'assistenza terminale e sulle barriere di natura socio-culturale ed economica che escludono molti pazienti dal poter usufruire delle terapie palliative.